Sağlık politikaları

Hekimin itibarsızlaştırılması- Ata Soyer

Hekimlerin toplumsal konumu, Batı tıp kültürünün küreselleşmesi ile ve şirketlerin/sermayenin egemenliğine giren tıbbın küreselleşmesi ile, dünya ölçeğinde aşınıyor.

DEVLET VE SAĞLIK YENİDEN YAPILANIRKEN...

Hekimin itibarsızlaştırılması

Devlet yeniden yapılanıyor ve hekimlere-sağlık hizmetlerine olan desteği azalıyor,  devletin desteğinin yönü değişiyor. Küreselleşen sermayenin, sağlık alanındaki etkisi artıyor. Hekimlik, bürokratikleşiyor, şirketleşiyor, sermayeleşiyor. Şimdi yaşanan olguları bu gözle görmez, sürecin fotoğrafını bir bütün olarak görmez, tek tek olgular üzerinden yorum yapmaya kalkarsak, doğru çözümlemeler yapamayabiliriz.

KAPİTALİST DEVLET VE SAĞLIK

Önce, devlet-sağlık ilişkisine kısaca değinmekte yarar var. Kapitalist bir toplumda, devletin sağlık alanındaki müdahalesi, kural olarak kapitalist ekonomik formasyonun sürdürülmesine yöneliktir. Devlet, toplumun ihtiyaçlarına göre, çeşitli planlama ve düzenlemeler yapar. Ancak, kesinlikle kapitalist bir toplumun daha az hastalık üretecek şekilde organize edilmesi olanaklı değildir. Kapitalist sistemlerde devlet, yasal sorun çözümleyicidir. Bu işlevini iki amaçla yerine getirir: Birincisi, kapitalist birikimin devamını sağlamak. İkincisi, bu birikimin getireceği toplumsal sonuçları meşrulaştırmak. Bu yaklaşımı sağlığa uyarlayacak olursak, devlet, sağlık sektörünün iktisadi ihtiyaçlarına yanıt vermek zorundadır. Aynı zamanda, toplumun sağlıkla ilgili ihtiyaçlarının karşılanmasından da sorumludur. Bu durumda, devlet ya iktisadi ihtiyaçları ya da halkın ihtiyaçlarını daha öncelikle karşılayacak, ya da bunda bir denge tutturacaktır.

Sağlık sektörünün iktisadi ihtiyaçları denilince, “bu alanda egemen olan?” sorusunun yanıtı öne çıkıyor. Günümüzde, sermayenin tüm alanlarda olduğu gibi, sağlık alanında bir egemenliği söz konusudur. Bu da, pratiğe sağlıkta özelleşme ve piyasalaşma olarak yansıyor. Eğer, devlet sektörün iktisadi ihtiyacını önceleyecekse, özel sektörün önünü açacak adımları atacaktır. Günümüz gerçekliği de, özel sigorta şirketleri, ilaç-teknoloji şirketleri, hastane ve özel sağlık hizmeti sunan şirketlerin, giderek sağlık sisteminin kalbi haline geldiğini gösteriyor. Sonuç, onların çıkarı demek, bu alanda daha çok tüketim demektir. Giderek, parası olanların dışındakilerin, sağlık piyasasının dışına itilmeye başlamasıdır.

Bir diğer problem, tüketici yaklaşımın sağlık alanında egemen olmaya başlaması ile, devletin, sağlığa zarar verici faktörlerin ortadan kaldırılması işlevlerini yerine getirmemesi paralellik arzeder. Bu konuda trafik kazalarının azaltılması gereği ile otomotiv sektörünün sürekli araba satma gereğinin çelişmesi örnek verilebilir. Yine, sağlıksız üretim koşulları nedeniyle bir işyerini kapatmaktan ziyade, işçileri eğitme tercihi bu bağlamda ele alınabilir.

Sonuçta, devlet, hastalığa yol açan yaşam ve çalışma biçimlerini çözümleyemez. Sadece, kapitalist sistemin yol açtığı sağlık sorunlarının telafi edilmesi ile ilgilidir. Bu konuda devletin üç yöntemi söz konusu olabilir: İlki, en kolayı “suçlu sensin” yöntemidir. Yani, sağlık sorunundan birey sorumludur. İş kazası varsa, sorumlusu “dikkatsiz ve cahil işçi” dir! İkincisi, üretim süreçlerinde hastalık üreten işlemlerin tasfiyesidir. Bu konuda patronları, teknoloji değiştirmeye ikna etmek zordur. Genellikle de uygulanmaz. Üçüncüsü ise, başka bir sağlık, başka bir toplum, başka bir devlet anlayışı ile ilgilidir: Eşitlikçi toplum! Toplum, hastalıkların sosyal nedenleri konusunda eğitilir/bilinçlendirilir. Sağlıkçılara ait olan hastalıklarla ilgili tekel, örgütlü biçimde kırılmaya çalışılır. İnsanların acılarından para kazanma yolları yasaklanır. Hastalık ve tedaviye ayrılan bütçe, korunma ve sosyal politikalara yönlendirilir.

KAPİTALİST DEVLET-PROFESYONELLEŞME-HEKİMLİK

Devlet, Batılı refah toplumlarında daha belirgin olmak üzere, profesyonelleşmeyi, özel olarak da hekimlik kurumunu desteklemiştir. Bu destek, hem mali, hem de sosyal bir destektir. Kapitalizmin kurumsallaştırılması sürecinde, bir toplumsal uyum işlevi üslenmesi karşılığı, profesyonel gruplar ayrıcalıklı konumlara ve özel statülere kavuşturulmuş, bu grupların etkinlikleri meşrulaştırılmış, yine bu grupların hukuksal-toplumsal çıkarları savunulmuştur. Hekimlik kurumu ise, bu profesyonel gruplar arasında en çok kayırılanlardandır. Hekimlik kurumunun politik ve yasal araçlarla geliştirilmesi, karşılaştığı engellerin ortadan kaldırılması, geçtiğimiz yüzyılda Batılı refah devletlerinin yaklaşımı olmuştur. Bunun sonucunda, hekimlik mesleği, bu toplumlarda ayrıcalıklı ve güçlü bir konum elde etmiştir. Devletin desteğinin yanı sıra, sermayenin, üst yapı kurumlarının, toplumun desteği de hekimlerin yanında olmuştur.

Ayrıca, refah devletleri, topluma geniş kapsamlı kamusal sağlık programları sunarak da, bu genişletilmiş-büyütülmüş sektörde daha çok ve etkin çalışma olanağı bulan hekimleri desteklemiştir.

Ancak, geçtiğimiz yüzyılın son çeyreğinde başlamak üzere, devlet artık hekimlik kurumunu eskisi gibi desteklememekte, yine kamusal sağlık hizmetlerinde daralma, daha doğrusu piyasalaşma öne çıkmaktadır. Bu çerçevede, devlet, hekimlik ve kamu sağlık hizmetleri yerine, piyasalaşmış   sağlık hizmetlerini ve onun arkasındaki temel aktörleri, yani sermayeyi, destekler olmuştur.

Değişimin bir sınıfsal dengeyi yansıtan refah devletinden, piyasa devletine doğru olması,  yeni sağ yaklaşımın egemenliği olarak tanımlanıyor. Yeni-sağ’ın devlet teorisi, ekonomik ve toplumsal yaşama devletin müdahale etmemesi ve bu alanı piyasaya terk etmesini önermesi olarak özetlenebilir. Bunun sonucunda, hekimlik ve sağlık hizmeti alanına da aynı yaklaşım söz konusudur. Küreselleşmeyle birlikte,  refah devletlerinin, sağlık alanındaki sorumluluklarını terk etmeye başlayarak, piyasa güçlerine alanı bırakma süreci, değişik ülkelerde, değişik değerlendirmelere yol açıyor. Örneğin ABD’deki süreç, çoğulcu bir devletten, yeni-sağ bir devlete geçiş olarak yorumlanmıştır.  Clinton döneminde gündeme gelen sağlık reformu çabaları, “özgürlüklerin azaltılması” diye eleştirilmiş ve başarısızlığa uğratılmıştır.

Piyasanın sağlık dahil, ekonomik ve toplumsal alanda daha çok söz sahibi olması, sermayenin bu alanlardaki payının ve egemenliğinin artması anlamına geliyor. Dolayısı ile, sermaye, diğer aktörlerin gücünü azaltıcı manipülasyonları da, bu bağlamda yürürlüğe sokuyor. Örneğin,  giderek artan hekimlerin “açgözlü, gözü doymaz, sahtekarlığa eğilimli” insanlar olduğuna ilişkin söylemler ve propaganda, özü itibarıyla sağlık alanında hekimlerin payının ve etkisinin azaltılması ile ilgili görünüyor.

Hekimlik mesleği, geçtiğimiz yüzyılın başlangıcından itibaren devletin desteği ile refah toplumlarının önemli bir kamusal çıkar grubu haline geliyor. Devletin sağladığı desteğin azalması, daha doğrusu yön değiştirmesiyle, yeni bir tablo ortaya çıkıyor: hekimlik mesleğinin çıkarları yerine, sağlık alanındaki şirketleri destekleyen devlet, refah toplumlarındaki sağlık sistemlerinin finansman ve sunum yapısını dönüştürüyor. Bu değişim, bazı kesimlerce, “fordist devletten, post-fordist devlete geçiş” olarak değerlendiriliyor. Hekimlerin profesyonel ayrıcalığının korunması, çokuluslu şirketlerin çıkarlarının korunması ile yer değiştirmeye başlıyor. Daha önceleri hekimleri(n ayrıcalıklarını) koruyan yasalar çıkaran devlet, artık sağlık şirketlerini korumayı tercih ediyor. Devletin desteğindeki bu değişim, hekimlerin toplumsal ve mesleki konumunun aşınmasını artırıyor. Çok net olarak şunu söyleyerek bağlayabiliriz; devletin bir zamanlar hekimlik mesleğinin değer kazanmasında oynadığı kritik rolün, son zamanlarda şirket çıkarlarının korunmasına kayması, hekimlik mesleğini önemli bir destekten yoksun bırakarak, bu mesleğin ayrıcalıklı konumunu ve statüsünü tehlikeye sokuyor. Hekimler, bir zamanlar toplumsal kontrolün özneleri olarak görülüyor ve destekleniyorlardı. Bugünse yeni küresel patronların emrine girmeye başlayan devletle birlikte, bu konumları değişiyor. Küresel sermayenin egemenliğine paralel olarak, hekimlik mesleğinin değer yitirmesi süreci, hemen tüm toplumlarda, farklı düzeylerde de olsa yaşanıyor.

İşte bu noktada yukarıdaki tabloyu görmezden gelip,  sadece bazı olgulara takılırsak, yanlış çözümleme olasılığımız artar. Devletin sermayeden yana daha fazla müdahale etmesi sürecini göremezsek, bu sürece karşı müdahale eden örgütlerimizi, “hekimci” yada “hekim çıkarlarını kollayıcı” olarak nitelemeye başlayabiliriz.

KÜRESELLEŞME VE SERMAYENİN EGEMEN HALE GELMESİ:

Tıbbın cazip bazı özellikleri nedeniyle, sermayenin (finans kuruluşları ve büyük ölçekli sanayi kuruluşları) işgaline uğradığını ve giderek sermayenin tıbba egemen olmaya başladığı bir dönüşüm yaşıyoruz.  1960 ve 1970’li yıllarda, tıp dışı alanda faaliyet gösteren çok sayıdaki şirket, tıp alanına girerek, yatırım yapmaya başladı. Gelişmiş kapitalist ülkelerde başlayan bu süreç, devletlerin de ciddi desteğini aldı. Bu bağlamda, hekimlik faaliyetleri geçtiğimiz yüzyılın son çeyreğinden itibaren sermayenin güdümüne girmeye başlamıştır.  Küreselleşme diye ifade edilen olgu, sermayenin tüm alanlarda olduğu gibi, sağlık/tıp alanında da egemen hale gelmesidir. Tıp alanı mali ve sanayi sermayenin işgaline uğrayıp, kârlı bir hale gelmesi sonucu, 1995 yılında 2.5 trilyon dolardan biraz fazla olan bu alanda dolaşan para, günümüzde 5 trilyon doları aşmıştır. Bunca büyük bir meblağın olduğu sektörün biçimlendirilmesi, yönlendirilmesi, belirlenmesi sermaye tarafından yapılıyor, artık. Hekimlerin etkinliği, daha önce iktidarların izin verdiği ölçüde belirli bir düzeyde mevcutken, giderek sermayenin gücünün artmasına paralel olarak geriliyor.

Küreselleşme de, gerek hekimlik alanını, gerekse sağlık hizmetlerini kökten değiştiren dinamiklerden biri olarak kabul ediliyor. Küreselleşme kavramı, “giderek dünyanın tek bir yer olarak algılanması ve buna eşlik eden süreçte coğrafi olarak birbirinden ayrı olan sosyal sistemlerin dünya ölçeğinde varlık gösterebilmek için birbirleriyle ilişkili hale gelmesi” olarak tanımlanıyor. Küreselleşme, çokuluslu şirketlerin faaliyetleri ve Dünya Bankası, Dünya Ticaret Örgütü, Dünya Sağlık Örgütü gibi uluslarüstü yapılar aracılığı ile kurumsal hale geliyor. AB gibi, NAFTA gibi ülkeler arası bölgesel bağlılıklar, “ara küreselleşme” olarak tanımlanıyor ve dünya çapında yapıların oluşturulmasına yol açabiliyor. Bu birleşmeler sonucu gerçekleşen faaliyetler, hekimlik mesleğinin gündelik değerini ve hekimlerin toplumsal yerlerini etkiliyor.

Hekimlik mesleğinin gücünün bir bölümü, meslek örgütlerinin yani tabip birliklerinin gücü ile ilişkilidir. Refah toplumlarındaki tabip birlikleri, yetkilerini belirleyen yasaların oluşturulmasında devlet üzerinde önemli ölçüde baskı oluşturmuşlardır. Örneğin Amerikan Tabipler Birliği’nin 1900’lerin başında tıp eğitiminin standardize edilmesi sürecinde, İngiliz Tabipler Birliği’nin 1945’deki Ulusal Sağlık Hizmetleri tartışmalarındaki baskısı ve ağırlığı, böyle örneklerdir. Ancak, küreselleşme ile birlikte uluslarüstü örgütler tarafından yürürlüğe sokulan politikalar ve hükümetler arası anlaşmalar, bir zamanlar güçlü olan meslek örgütlerini marjinal konuma itiyor. Bu örgütlerin izin belgesi, eğitim yetkileri ve yasaların oluşturulmasındaki etkin rollerine sınırlamalar getiriliyor. Örneğin, Avrupa Birliği üyesi ülkelerde, Brüksel’de çıkarılan ve Avrupa sermayesinin ve bürokrasisinin izlerini taşıyan yeni yasal düzenlemeler, ulusal/yerel meslek örgütlerinin çıkarlarının önüne geçiyor. Azgelişmiş dünyadan refah toplumlarına doğru sağlık çalışanları ve hekimlerin işgücü hareketliliği, meslek örgütlerinin belirlediği koşullara rağmen yaygınlaşıyor. Burada küresel sermayenin ihtiyaçları, ulusal ve yerel çıkarlara baskın geliyor.

Küreselleşmenin iktisadi yönünün dışında da, hekimlik mesleğini etkileyen bir yüzünden de söz edilebilir. Küreselleşme, aynı zamanda dünya çapında ortak kültürel değerler, imgeler ve varsayımlar geliştirir. Bunlar neyin doğru, neyin modern, neyin ideal olduğunu belirten değer ve varsayımlardır.Örneğin,  beden algısının değişimi ile ilgili olarak  belirlenen ideal beden imgesinin (kim güzeldir, güzel nasıl olunur) ardında, Batıdaki diyet sanayinin olduğu bir gerçektir. Diyet hapları, diyet ürünleri, bir yanıyla ideal güzelliğe ulaşmak isteyenlerin hizmetine medyanın da aracılığa sunuluyor.

Küreselleşme, doğal olarak tıbbın da, hekimliğin de küreselleşmesini birlikte getiriyor. Sağlığın/tıbbın küreselleşmesi, ulusal sınırlar ya da yerel toplumlar düzeyindeki mütevazı çabaları da altüst ediyor. Sağlığın/tıbbın küreselleşmesinde çıkarı olan en temel dinamik, bu alandaki şirketlerdir ve bu şirketler (özel sağlık sigortası, ilaç, tıbbi teknoloji, sağlık hizmetleri sunumu, vb alanındaki çokuluslu şirketler) ülkelerdeki ulusal ve yerel yapıları kendi çıkarları doğrultusunda tahrip ediyor. O ülkedeki sağlık sorunlarına ve toplumsal yapıya göre şekillendirilmiş olan ulusal sağlık sistemleri, küreselleşen tıp karşısında günden güne aşınıyor. Sağlık alanındaki eşitsizlikler derinleşiyor. Parasını karşılayana, her ülkede dünyanın en modern tıp olanağına ulaşmak mümkünken, geniş çoğunlukların hizmetlerden yararlanmaları daha da zorlaşıyor.

Sağlık alanında değerler de değişiyor. Gerek hekimler arasında, gerekse toplumda, sağlık sorunlarını çözmekten ziyade, “en modern teknoloji”yi kullanmak, “en son yeniliği” uygulamak prim yapar hale geliyor. Bu durumun pratikteki karşılığı, Batılı metropollerde çok uluslu şirketlerin yarattığı tıbbi gereç ve uygulamaları daha yoğun kullanmak anlamına geliyor. Özellikle Batılı metropollerin dışındaki ülkelerde zaten sınırlı olan sosyal ve sağlık kaynakları, o ülkenin asıl ihtiyacı olan sorunlara değil, bu “modern” “son gelişmeler” e gidiyor. Hekimler ve sağlık kuruluşları, ne kadar çok “en son teknoloji”ye sahip olmaları ile övünüyor. Tıp eğitimi, hekimlik kültürü, bu sürecin en temel bileşeni oluyor. Geliyoruz, o çok “eskidiği” için daha az kullanılmaya başlayan kavrama; emperyalizm. Emperyalizmin, sağlık/tıp üzerindeki etkisi!

Değerler değişiyor dedik ya, bir “moda” gelişiyor. Gerçi eskiden de vardı, ama şimdi yaygınlaştı. Bir sağlık kurumu ya da hekimin değeri, ne kadar yurt dışında bulunmuş olduğu ile, yurt dışında ne kadar çok tanıdığı olduğu ile, yurt dışı yayınlarda ne kadar çok isminin geçtiği ile ölçülüyor. Tıp fakültelerinde zaten vardı, giderek devlet hastaneleri, özel hastaneler Batılı akademik merkezlerle işbirliğine giriyor, bununla övünüyor, oradan uzman getirtiyor, uzaktan eğitim ve eğitici/öğrenci değişimi programları düzenliyor. Ülkenin ihtiyacı olan sorunlardan çok, çokuluslu şirketleri destekledikleri konularda projeler daha çok prestij getiriyor. Ülkenin bir yerindeki, ülkenin sorunları ile ilgili toplantı ya da sempozyumlara gitmek yerine, Batıdaki akademik merkezlerin düzenledikleri tercih ediliyor. Bu tercih, haliyle bazı “istenmeyen” ilişkileri de beraberinde getirebiliyor, ki tıp uygulamalarında bir başka tahribat gerekçesi oluyor. Sonuçta hekimlerin toplumsal konumu, Batı tıp kültürünün küreselleşmesi ile ve şirketlerin/sermayenin egemenliğine giren tıbbın küreselleşmesi ile, dünya ölçeğinde aşınıyor.

BirGÜN Gazetesinden alınmıştır